さくもあ
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専任アドバイザー・澤田が直接対応いたします。
わからない項目は空欄のままで大丈夫です。

ステップ 1 / 7

はじめに、ご入力者様について

まずはご入力者様のお名前とご連絡先を教えてください。

ご入力にあたって

ご入力には5〜10分ほどお時間をいただきます。分からない項目は空欄のままで大丈夫です。後ほど担当よりお電話でお伺いいたします。

個人情報のお取り扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、施設のご紹介および入居相談の目的のみに利用させていただきます。ご本人様・ご家族様の同意なく、第三者に提供することはございません。

お名前をご入力ください
ご関係をお選びください
日中ご連絡のつくお電話番号をお願いいたします
お電話番号をご入力ください
ご回答内容をメールでも受け取りたい場合はご入力ください(入力なしでも送信できます)

ご対象の方について

続いて、ご入居をお考えの方についてお聞かせいただけますでしょうか。

お名前をご入力ください
今ご入院中・ご入所中でも、元々のお住まいのエリアを教えてください

介護・通院のご状況

介護保険のご認定や通院状況についてお聞かせください。分からない項目は空欄で結構です。

あてはまるものをすべてお選びください
内科・循環器・呼吸器
認知症・精神疾患
診断名がわからない場合は「その他認知症」をお選びください
がん・脳・神経系
感染症 (施設入居時に受け入れ確認が必要な項目です)
その他・補足(手術歴・発症時期など)

医療面でのご状況

日々の医療的なケアについて教えてください。
該当する項目だけお選びいただければ、詳細はその項目だけ伺います。

どのようなご対応ですか?
抑制(ミトン・上肢の固定)の必要
📖 ご本人がチューブを抜いてしまわないよう、現在ミトンや上肢の保護をされていますか?
たん吸引の必要
抑制(ミトン・上肢の固定)の必要
たん吸引の必要
頻度
使用状況
流量(L/分)
ご自身で管理可能ですか?
種類
曜日(あてはまるものすべて)
管理状況
管理状況
使用状況
たん吸引の頻度
カニューレ(管)の状態
発声の状況
疼痛管理の方法(あてはまるものすべて)
看取りのご希望
部位(あてはまるものすべて)
状態
大きさ
その他・補足
現在の対応

日々のご様子について

お食事・お身体の動きなど、日常のご様子をお聞かせください。
難しい場合は空欄のままで大丈夫です。

主食・副食・とろみの状況をお選びください
主食(お米など)
副食(おかず)
水分・とろみの状況
ご使用される時間帯
車椅子のタイプ(あてはまるものすべて)
移乗動作(ベッド⇔車椅子の乗り移り)
該当するご様子(あてはまるものすべて)
その他のご様子
原因(あてはまるものすべて)
視覚の状態
補助具の使用(あてはまるものすべて)
特記事項 任意
聴覚の状態
コミュニケーション方法(あてはまるものすべて)
補聴器の使用

ご希望をお聞かせください

どのような施設をお探しか、ご希望をお聞かせいただけますでしょうか。

該当するものをすべてお選びください
その他・補足(自由にご記入ください)
面会のしやすさなどをご考慮ください
ご連絡の際のご希望や、これまでの項目以外で伝えておきたいことがあればご記入ください

ご予算について

最後にご予算について伺います。目安で構いませんので、わかる範囲でお聞かせいただけますでしょうか。

ここまでご入力いただき、誠にありがとうございました。
送信ボタンを押していただきますと、担当の澤田が内容を確認のうえ、
1〜2営業日以内にお電話またはご連絡先にご返信させていただきます。
担当よりご連絡する際のご希望をお聞かせください(複数選択可)

送信が完了しました

ご相談いただきありがとうございます。

担当の澤田より1〜2営業日以内にご連絡いたします。

株式会社さくもあ
千葉県佐倉市上志津1673-91 ハイホーム志津駅前102
TEL: 043-488-4207
平日 9:30〜17:30(土日祝定休)
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